La relation soignant- soigné

Aujourd’hui, c’était la « séance retour » de l’APP 1 (voir les articles précédents éventuellement sur l’APP) , qui a consisté en fait, pour l’essentiel, à l’exposé oral des résultats de recherche de chacun des groupes. Voici, en gros, le résultat de la mienne, sur la relation soignant- soigné. Soyez indulgent, je n’ai eu que deux jours pour réaliser les recherches 🙂

Plan :

  • Définition « relation »
  •  Les particularités de la relation soignant-soigné : asymétrie, relation d’aide, rôles irréversibles, intimité, confiance.
  • Les risques de la relation soignant-soigné : glissement des rôles, maltraitance, paternalisme, éthique.
  • La distance professionnelle
  • Les situations relationnelles difficiles
  • Que pourrait-on faire pour Monsieur B ? (cf. 1er article où je donne la situation de départ ICI )
  • Conclusion : qu’est ce qu’une « bonne » relation soignant soigné ?

 

La relation : définition

 

D’après mes lectures, il s’avère que la définition de « relation » est assez proche de celle de « communication », et les deux apparaissent liés :

Une relation est habituellement perçue comme communication entre deux individus.  Entrer en relation c’est établir un lien avec une personne, ça suppose d’avoir un interlocuteur.  Mais la communication implique que les protagonistes soient en présence, alors que la relation concerne la nature du lien qui unit des personnes, même en l’absence physique des protagonistes, même quand il n’y a pas communication.  La communication « concerne l’aspect dynamique du lien qui unit les personnes (…) et c’est à travers elle que la relation peut se constituer, se développer et évoluer » (cf. les essentiels en IFSI, soins relationnels)

Une relation c’est quelque chose de complexe (Manoukian, 2008) :

  • Importance de l’affectivité dans les relations humaines
  •  des facteurs psychologiques (valeurs, représentations, préjugés, émotions, désirs etc)
  •  facteurs sociaux (catégorie socio-professionnelle, classe d’âge, culture, rôles, fonctions…)
  •  facteurs physiques (perceptions, aspect physique…)
  • Importance aussi du contexte qui permet de donner un sens.

Une relation c’est donc d’abord des partenaires, avec leurs particularités (histoire, âge, psychologie, émotions, affectivité…)

Une communication verbale et non verbale : paroles, ton / gestes, attitudes, instruments, tenue…

Elle repose sur des codes (déterminés par la culture, les statuts et rôles sociaux etc).

 

La relation soignant- soigné : quelles particularités ?

 

« Tout acte, tout geste technique ou de confort se situe au sein d’une relation soignant/soigné (…) Le travail de soignant inclut nécessairement un aspect de relation. » (Manoukian, 2008)

Participent à la relation soignant-soigné:

  •       La tenue
  •       Les attributs de la fonction
  •       Le contexte (hôpital, home …)

Ces différents éléments véhiculent d’emblée un message (communication non verbale : la blouse, le stéthoscope etc.). Ils définissent un cadre, des fonctions, des codes et des rôles. Ces éléments ne sont pas neutres.

 

Une relation asymétrique

La relation soignant-soigné est par définition asymétrique : le soignant  est actif, c’est celui qui prend en charge, qui soigne, celui qui « sait » aussi, tandis que le patient est passif, il est le demandeur, il reçoit, il est dépendant,  quelque part il est « soumis » au soignant (son bon vouloir, ses compétences, sa disponibilité…).

Cet aspect est très important à prendre  en compte quand on réfléchit à la relation soignant-soigné, car c’est de part cette asymétrie dans la relation que des dérives peuvent s’insinuer : de la part du soignant (la maltraitance) comme de la part du patient (« vous êtes la mère que je n’ai jamais eu » etc.)

 

Une relation d’aide

La relation soignant-soignée est souvent décrite comme étant une relation d’aide, car le soignant est là aussi pour aider la personne à aller mieux, pour l’accompagner vers cet état de mieux être :

« La relation d’aide est la capacité que peut avoir un soignant à amener toutes personnes en difficultés à mobiliser ses ressources pour mieux vivre une situation, c’est un soin relationnel »  (source : Wikipédia)

Il y’a derrière ces notions d’aide et d’accompagnement cette idée que les gens ont les réponses à leurs problèmes en eux-mêmes (la plupart du temps), et il s’agit pour le soignant d’aider les personnes à mobiliser ces ressources plutôt qu’à leur apporter des solutions toutes faites :

« Les personnes ont en elles de vastes ressources pour se comprendre et changer de manière constructive leur façon d’être et de se comporter. Ces ressources deviennent disponibles et se réalisent au mieux dans une relation définissable par certaines qualités. »      (Carl Rogers, cité dans Wikipédia)

 

Des rôles irréversibles

« Le rôle de soignant est inscrit dans une pyramide hiérarchique dont les diplômes sont les garants de compétence et de savoir. » (Manoukian, 2008). Au sein de cette relation particulière de soignant-soigné, l’un ne peut pas prendre la place de l’autre, les rôles sont définis une fois pour toutes : le patient est et restera le patient par rapport au soignant, leurs rôles  et statuts ne sont pas inter-changeables.

 

 Une relation « intimiste »

Une personne malade, ou résidente dans un home doit subir des soins soit en rapport avec sa maladie soit car il n’est plus en mesure de les effectuer seuls. Ce qui engendre pour eux une perte de leur liberté, leur identité, ils ne sont plus traités comme tout le monde mais comme des personnes malades. Donc en tant que soignant, nous allons être amenés à enter dans sa sphère d’intimité, ce qui entraine une relation d’intimité. Cette relation signifie qu’au quotidien nous allons être introduits dans le monde de la personne malade, en devant le manipuler, faire sa toilette (question du toucher, non abordée ici) , assister à ses réactions face à sa situation, etc…

Mais dans cette relation d’intimité, il ne faut pas oublier la notion de respect car elle en est indissociable.

(Fait par ma collègue).

Une relation de confiance

L’asymétrie de la relation ainsi que son côté « intimiste »supposent, pour que la relation se passe bien,  que le patient puisse être en confiance : confiance qu’il ne va pas être abusé, que les personnes qui vont prendre soin de lui seront compétentes, qu’il sera respecté etc.  En somme, on peut être en confiance lorsque l’on se sent en sécurité. Pour garantir cette confiance, c’est au soignant de faire preuve d’habiletés communicationnelles et d’une qualification professionnelle. Une relation de soins implique donc d’être capable de mettre en place une communication efficace.  Mais le soignant aussi doit pouvoir être en confiance avec son patient et dans sa capacité à le soigner.

Quand la communication est « bonne »,  un dialogue peut alors s’instaurer et permet à chacun de s’exprimer, et de « cheminer ensemble » ; c’est-à-dire de réfléchir avec l’autre. Cela favorise l’écoute mutuelle et la mise en place de solutions mutuellement satisfaisantes, et tout ce processus  créé « un cercle vertueux de confiance dont chaque partenaire sort renforcé et grandi » (Curchod, 2009)

 

Une relation qui comporte des risques

Glissement des rôles

Parfois, l’aspect d’ irréversibilté dans la relation soignant-soigné est mise à mal et des « glissements des rôles peuvent s’opérer » par exemple : (basé sur Manoukian, 2008)

Glissement du rôle de patient à un autre ou ancien rôle professionnel :  quand le patient travaille ou travaillait dans le milieu de la santé , celui-ci peut « sortir » de son rôle de soigné pour endosser celui qui est ou était le sien dans son milieu professionnel (commentaires, remarques, critiques, exigences, tentatives de « prendre le contrôle »…). Parfois, certains patients peuvent se sentir au contraire « au dessus » du soignant (par sa catégorie socio professionnelle, son niveau d’études, des représentations) et adopter de la même façon une attitude qui ne correspond pas au « rôle » du patient dans la relation  (autoritaire, exigent, estimer que le personnel soignant est à son service…).

glissement du rôle de soignant à celui de parent : prise de parti au lieu de rester neutre, de laisser le patient s’exprimer. Ca peut compliquer l’établissement d’une relation de confiance o au contraire, induire chez le patient une association du soignant à son parents, mais un parent idéalisé « vous êtes la mère que j’aurai  voulu avoir ». Difficile ensuite, pour le soignant, de se positionner et de retrouver une « distance professionnelle ».

C’est là que l’on constate l’importance des caractéristiques de la relation soignant-soigné et la nécessité d’une définition claire des rôles de chacun dans cette relation. Cette méprise de la part des patients  ou des soignants peuvent avoir des conséquences plus ou moins importantes sur la relation soignant-soigné qui peuvent se répercuter  sur les personnes engagées et sur les soins. Tout ça rejoint en partie la question de la distance professionnelle abordé plus tard.

 

Paternalisation/ autoritarisme / maltraitance (peu détaillée ici)

Risques liés à plusieurs facteurs : (Curchod, 2009)

Le pouvoir des soignants

La soumission des soignés

Absence de structures de régulation clarifiant les droits et devoirs de chacun( ?)

Plusieurs causes :

Mécanisme de défense

Question de la motivation

Burn out

Etc.

« toute action d’aide et de soins peut engendrer un comportement de maltraitance » (Schiffino, 2000). Quelles qu’en soit les causes, ces abus sont possibles d’abord en raison de l’asymétrie de la relation et de la relative impuissance des patients.

De la  nécessité des valeurs (éthique professionnelle)

D’où la nécessité aussi de principes éthiques : respect de la personne, de son autonomie, la non-malfaisance, et la fidélité…

Dans les soins infirmiers, les soignants se doivent de respecter des règles qui sont régis par l’éthique professionnelle que l’on peut appeler également morale professionnelle.

  • Morale professionnelle : l’ensemble des règles qui régissent une profession. Donc dans le cas des soins infirmiers ce sont l’ensemble des règles et normes à respecter en tout temps par les soignants dans l’exercice de leur profession.
  • Ethique : Réfection sur les fondements de la morale, discipline plus théorique que la morale.

« Le but de l’éthique est de parvenir à des normes morales universelles à partir d’une analyse réflexive sur l’être humain. »[1]

C’est grâce à l’éthique qu’il existe un code de déontologie.

  • Déontologie : Partie de l’éthique qui traite des droits et des devoirs moraux propres à une profession.
  • Code de déontologie : « Ensemble des règles morales (devoirs et droits) élaborées pour le bon fonctionnement d’une profession. »[2]

Beaucoup de professions médicales comme les soins infirmiers possèdent un code de déontologie comme l’ordre des médecins et l’ordre des pharmaciens.

(Par ma collègue)

La distance professionnelle : « juste distance ou distance injuste »

 

Pour pouvoir bien travailler, un soignant a besoin dans sa pratique quotidienne d’avoir « une juste distance » entre lui et ses patients. Cette juste distance, c’est celle qui le protège « du syndrome de la relation d’aide » qui peut accabler le soignant de culpabilité, d’une trop volonté de « réparation » de l’autre, d’une trop grande implication qui met en péril sa propre santé mentale, son équilibre personnel. :

« Elle lui permet de ne pas être dépassé par une implication passionnée, qui le ferait excessivement souffrir sans aider la personne soignée de façon efficace ». (Prayez, 2009)

L’anthropologue E.T Hall ( in la communication interpersonnelle, 2008, pp 93-94)  l’a nommée proxémie et a démontré qu’il existait quatre distances différentes qui entrent en jeu entre différentes personnes qui sont en relation:n :

  •       la distance publique : les deux corps sont à une distance lointaine
  •       la distance sociale : Les deux personnes se connaissent pas ou peu. Le contact physique ne peut se faire et la communication verbale est le moyen d’échange.
  •       la distance personnelle : le contact physique peut être envisagé. Elle nécessite une confiance des deux personnes.
  •       la distance intime : vision des détails de l’autre, le toucher est alors en jeu. C’est une distance sécurisante et essentielle dans la vie humaine.

Dans le cadre de la relation soignant soigné, c’est la distance personnelle et intime qui sont associées. La relation de confiance instaurée et les soins impliquent le toucher et le soignant entre dans l’intimité du patient. La distance entre le soignant et le soigné est en premier lieu déterminé par le cadre de l’hôpital, le vouvoiement, le port de la blouse comme on l’a dit au début.

Mais ATTENTION :

Il y a un risque que la distance professionnelle s’érige en barrière entre soi et l’autre, à une perte de sensibilité à l’autre, ce qui peut conduire à l’acceptation de situations éthiquement inacceptables.  Cette distance excessive aseptise la relation soignante de toute dimension humaine :

« Oui, il y a une juste distance à vivre dans la relation d’aide professionnelle, mais ce terme est piégé car il est trop souvent entendu au sens d’une distance froide et banalisant la souffrance d’autrui ». (Prayez, 2009).

Les deux dérives, une distance professionnelle excessive et une absence de distance peuvent conduire soit à la déshumanisation du soin, soit à la souffrance du soignant et l’épuisement professionnel :

Tout l’art de la chose réside dans la recherche d’un équilibre.  De part sa nature même, la relation avec le patient est toujours intersubjective : le soin met en contact deux personnes, qui chacune perçoit, ressent, et pense. Et c’est cette « implication corporelle et affective qui donne son poids d’humanité au soins » (Prayez, 2009)

Prendre une bonne distance c’est aussi reconnaître ses propres mécanismes de défense (mensonge, banalisation, rationalisation, fuite en avant…) mais aussi ceux du patient (anxiété, déni, agressivité, repli sur soi…) . Il faut avoir une bonne connaissance de soi (ses valeurs, émotions, faiblesses, limites etc.) mais aussi de l’humain, de sa psychologie.

Situations relationnelles difficiles : quelles stratégies mettre en place ?

 

Curchod (2009) établit une distinction étymologique entre les relations dites difficiles, conflictuelles ou dysfonctionnelles :

Difficiles : situations dans lesquelles la communication est moins aisée que d’ordinaire, elle demande plus d’attention.

Conflictuelles : lorsque le processus en cause relève des conflits ou peut en générer

Dysfonctionelles : quand la communication n’est pas efficace

Mais ces distinctions ne sont pas mutuellement exclusives : « une relation peut être difficile parce qu’elle est dysfonctionnelle et peut devenir conflictuelle par lassitude d’une des parties ».

Eléments pouvant être à la base d’une relation difficile :

–          Malaise, peur, angoisse

–          Brutalité de l’hospitalisation parfois à question du déracinement

–          Refus de l’aide, des soins

–>  Sentiment d’impuissance du soignant

 

Dans ces situations difficiles, la relation devient une « négociation » :

« Dire qu’être en relation revient à négocier souligne combien cette opération apparemment simple est laborieuse et exige une certaine compétence » (Manoukian, 2008) –>  aptitudes à la communication.

Chercher à négocier permet de faire évoluer une relation difficile. Dire par exemple, qu’un patient est « difficile », ça revient à abandonner, car on ne peut rien y faire, idée de fatalité. Alors que si on admet que c’est la relation qui est difficile, alors là, on peut tenter d’agir.

« Bien souvent, la responsabilité des difficultés est partagée. Il existe des patients dont les comportements sont inacceptables, comme il existe des soignants inadéquats et des modes d’organisation du travail qui s’opposent à l’établissement de relations constructives » (Curchod, 2009)

Idée que le patient « difficile » n’existe pas : c’est la relation qui est difficile, et c’est bien différent.

« La bonne relation avec le patient est une relation de négociation. Cataloguer le patient comme difficile est une solution de facilité qui a le désavantage de bloquer la situation en déplaçant tout le problème sur le malade ».   (Colette Montet Aubrée – psychologue à l’hôpital Tenon).

Négocier, ça veut dire communiquer :

  • Réduire un maximum les parasites : en s’exprimant clairement,  en reformulant, en résumant etc.
  • Décoder / déconstruire avec l’autre pour  reconstruire, comprendre ce qui ne va pas (exercice pour retrouver l’émotion initiale…)
  • Comme construction des perceptions : amener à nous expliquer comment ils voient, comment ils comprennent, et leur faire comprendre comment nous on voit, comment on comprend…
  •  Compréhension empathique
  •  Etre authentique et congruent
  • Mettre en confiance
  • Etre à l’écoute (écoute active, écoute passive…)
  • Reformulation, reflet des émotions, résumé, renforcement, recontextualisation

–> Cf cours de communication.

 

Appliqué à Monsieur B, que pourrait-on faire ?

 

Ses deux fils viennent une fois par semaine manger avec lui à tour de rôle. Monsieur B. est veuf depuis 8 ans, il dit souvent qu’il aurait mieux valu que ce soit lui qui s’en aille en premier. Il se lie difficilement avec les autres résidents et n’a pas d’amis de l’extérieur. Il ronchonne souvent et il n’est pas toujours facile pour le personnel soignant d’entrer en relation avec lui, surtout lorsqu’il s’énerve. Il reste souvent sur son fauteuil et semble triste. (cf: situation de départ)

Par exemple (pour illustrer un peu ce qui vient d’être dit):

  • On ne va pas d’emblée catégoriser Monsieur B de « patient difficile ». On va essayer de comprendre pour quoi la relation est difficile.

 

  •   On peut comprendre ce qu’il ressent, ce que ça peut faire d’être comme ça « déraciné », enlevé à son chez lui, son quotidien, ses repères, ses habitudes. Même si  « c’est pour son bien », et qu’il en a conscience puisqu’il a finalement accepté à venir dans le home, Monsieur B peut avoir de la peine à s’y adapter, peut être se sent-il triste, abandonné, perdu…   –>  Compréhension empathique

 

  •  Puisqu’on peut comprendre ce que Monsieur B peut ressentir, comme il peut être difficile de s’adapter à ce nouvel environnement,  on peut en discuter avec lui, et faire en sorte qu’il s’y sente bien. Quand monsieur B s’énerve, ou semble triste, on peut cheminer avec lui pour retrouver  la source, et éventuellement, ce que ça cache: « Si je comprends bien, vous êtes triste/ énervé… parce que… » –> Ecoute /communication
  • On peut lui parler du fait que quand il s’énerve, ça peut blesser le soignant « Quand vous faites/dites cela, vous me faites mal »  –>  authenticité

Etc.

  • De cette manière, Monsieur B peut s’exprimer, être écouté, prendre conscience que certaines attitudes qu’il a peuvent blesser ou gêner, le personnel peut comprendre la cause de certaines attitudes, et ensemble, des solutions peuvent être trouvées. –> Confiance.

 

Conclusion : qu’est ce qu’une « bonne relation » soignant-soigné ?

 

Pour Curchod (2009), la relation est « la pierre angulaire du soin » : « elle permet de partager des informations, de se comprendre, et d’élaborer un sens commun. Respect, empathie et congruence favorisent une centration sur les personnes en présence et l’instauration d’un climat propice. »

–> UN CLIMAT PROPICE A L’ECHANGE

 

–          Une juste distance

–          Du respect mutuel

–          De l’empathie

–          Une capacité d’écoute

–          De l’authenticité

–          De la congruence

–          Une communication efficace

–          des valeurs, une éthique

–          des rôles bien définis

–          du sens

–          une bonne connaissance de soi

–          …

 

Tout sauf ça quoi^^

 

Pour aller plus loin : (bibliographie)

 

La relation soignant – soigné :  généralités

Manoukian, A. (2008). La relation soignant-soigné. Avec la collab. d’Anne Massebeuf. Rueil-Malmaison : Lamarre, Coll. « Soigner et accompagner. Relation soignant-soigné.

Dufour Gompers, R. (1992). La relation avec le patient, Toulouse : Privat, Coll. « Formation. Travail social »

Feldman Desrousseaux, E. (2007). Prendre soin de l’autre souffrant :  la relation soignant-soigné en soins palliatifs, Paris : Seli Arslan

Phaneuf, M. (2011). La relation soignant-soigné : rencontre et accompagnement : vers l’utilisation thérapeutique de soi, Montréal : Chenelière éducation.

Prayez, P. (2009). Distance professionnelle et qualité du soin, dir.: Pascal Prayez ; Françoise Adiceom… [et al.] Rueil-Malmaison : Ed. Lamarre, Coll. « Fonction cadre de santé. Gestion des ressources humaines »

Mercadier, C. (2008). Le travail émotionnel des soignants à l’hôpital. Paris : Seli Arslan, Coll. « Perspective soignante »

Vega, A. (2001). Soignants/soignés. Pour une approche anthropologique des soins infirmiers, Paris, Bruxelles : De Boeck Université, coll.« Savoirs & santé ».

 

Communication

Silverman, J. (2010). Outils et stratégies pour communiquer avec le patient. Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz et Juliette Draper ; trad. de l’anglais par Anne-Marie Meid Catoire ; sous la dir. de Johanna Sommer, Chêne-Bourg : Médecine et Hygiène

Solange Langenfeld; Florence Couturat; Florence Ibrahim (2011). Soins relationnels. Soins paliatif : unités d’enseignement 4.2 et 4.7. Les essentiels en IFSI, v. 16. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson.

 

Situations relationnelles difficiles

Curchod, C. (2009). Relations soignants-soignés : prévenir et dépasser les conflits. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson

Boissières Dubourg, F. (2011). De la maltraitance à la bientraitance. Rueil-Malmaison, ed. Lamarre, Coll. « Soigner et accompagner. Relation soignant-soigné »

Elger, B. Le paternalisme médical, mythe ou réalité ? : aspects philosophiques et empiriques d’un phénomène persistant, avec la collab. de Caroline Anderes ; préf. du prof. Olivier Guillod ; postf. du prof. Timothy W. Harding. Chêne-Bourg : Médecine & Hygiène

Schiffino, A. (2000). De la maltraitance à la bientraitance. Les cahiers du troisième âge, ed. Kluwer.

 

Relations patient-soignant-famille

Schnegg, O. (2010). « Maman est entourée, et nous aussi : la place des proches dans la maison de retraite « ,  en collab. avec Antoinette Genton. Lausanne : Réalités sociales

 

Sources électroniques

Wikipédia, « relation d’aide » consulté le 18.10.2012 : http://fr.wikipedia.org/wiki/Relation_d%27aide

Syndicat infirmier.com, consulté le 18.10.2012 :  http://www.syndicat-infirmier.com/Relation-soignant-soigne-respecter.html

Papier de Colette Montet Aubrée – psychologue à l’hôpital Tenon, consulté le 16.10.2012 :  http://mapage.noos.fr/mariage_orianne_ludovic/relation_soignant-soigne.pdf


[1] Ethique professionnelle des infirmiers(es), p12  http://rds.refer.sn/IMG/pdf/ETHIQUEINFIRMIERCAMEROUN.pdf

[2] Ethique professionnelle des infirmiers(es), p12  http://rds.refer.sn/IMG/pdf/ETHIQUEINFIRMIERCAMEROUN.pdf

Publicités

Un commentaire

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s